ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В МСИ ПО ПРОГРАММЕ «ЦГиЭ - 2012»

СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ (грузополучатель) __________________________________

 ___________________________________________________________________________

                            (наименование организации в соответствии с уставными документами)

___________________________________________________________________________

 ИНН ____________________________КПП _______________________________________

Юридический адрес организации (с указанием почтового индекса)____________________

___________________________________________________________________________

 Почтовый адрес организации __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оплата производится: ________________________________________________________

                                                                           (по счету или по счету и договору)

Заполнить, если требуется договор:

Должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного подписывать договор

 ____________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________

 Банковские реквизиты _________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________

 Сведения о лаборатории _______________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

              (наименование лаборатории так, как необходимо указать в Свидетельстве участника МСИ)

 Получение образцов ___________________________________________________________

                                                               (отправить по почте или самовывоз)

Образцы для контроля и (или) отчеты по результатам МСИ отправлять по адресу:

_____________________________________________________________________________

 Руководитель лаборатории _____________________________________________________

                                                                             (фамилия, имя, отчество)

Контактное лицо ______________________________________________________________

                                                                               (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон (указать код населенного пункта) ______________________________

Факс ___________________________E-mail _______________________________________

Руководитель _________________     _____________________________________________

                                         (подпись)                                                       (должность, фамилия и инициалы)

Перечень

заявляемых объектов и определяемых показателей

для участия в программе

МСИ «ЦГиЭ – 2011»

Руководитель лаборатории